दलालको इजाजतपत्र
श्री ………………………………
…………………………………..
तपाईँलाई बिमा ऐन, २०४९ को दफा ३०ख. को उपदफा (२) तथा बिमा नियमावली, २०४९ को नियम ३०ख. को उपनियम (२) बमोजिम दलालको रूपमा दर्ता गरी यो इजाजतपत्र दिइएको छ ।
प्रमाणपत्र दिनेको,
सहीः–
नामः–
दर्जाः–
मितिः–